PSIE 

Toedieningsformulier anti Rhesus D-Ig

 

Gegevens verloskundig zorgverlener

 
De ingevulde postcode is bij het RIVM nog niet bekend, graag hieronder de gegevens van uw organisatie invullen.
 
 
 

Gegevens van de zwangere

dd-mm-jjjj
dd-mm-jjjj
 

Gegevens over de toediening

dd-mm-jjjj
dd-mm-jjjj
dd-mm-jjjj
(Bij Meerling: geboortedatum en geboortetijdstip eerste kind invullen).
dd-mm-jjjj
dd-mm-jjjj
dd-mm-jjjj
(Bij Meerling: geboortedatum en geboortetijdstip eerste kind invullen).
 
* = Invoer verplicht
 
Dit formulier gebruikt Ajax. Dit is een techniek die uw browser niet ondersteunt. U kunt het formulier helaas dan ook niet invullen.
Deze optie aanvinken als er sprake is van een reguliere antenatale anti-D toediening (1000 IE).
Deze optie aanvinken als er sprake is van een reguliere postnatale anti-D toediening (1000 IE).
Deze optie aanvinken als er sprake is van een postnatale toediening, maar in andere dosering als 1000 IE (bv. vanwege meerling, keizersnede).
Deze optie aanvinken als er sprake is van een toediening tijdens de zwangerschap, anders dan de reguliere antenatale toediening (bv. miskraam, uitwendige versie).
Deze optie aanvinken als de geplande antenatale of postnatale toediening niet gegeven is en reden invullen.