Meldformulier
Bekend vaccinverlies
 
 

Bekend vaccinverlies is vaccin dat door toedoen van de gebruiker niet meer
kan worden aangewend voor de uitvoering van het Rijksvaccinatie Programma (RVP). Ook
verloren gegaan vaccin door een koelkast- of stroomstoring kan met dit formulier gemeld
worden nadat door het RIVM-DVP het besluit is genomen dat de vaccins vernietigd mogen
worden.
LET OP! Dit formulier is niet bedoeld voor vaccinaties die (gedeeltelijk) zijn toegediend.
Gegevens van de JGZ locatie waarop de vaccinverlies geregistreerd moet worden
Vul de postcode in en druk op enter.

Als er meerdere locatiecodes onder dezelfde postcode vallen, selecteer dan de juiste
locatiecode.

Dit is opgebouwd uit:

  • Postcodecijfers
  • Eerste 4 medeklinkers van de straatnaam
  • Cijfers
    • 00 voor de koelwagen
    • 01 voor koelkast 1
    • 02 voor koelkast 2
 
 
Vul hier de juiste gegevens in:
Na het verzenden van dit formulier wordt een kopie van het formulier naar bovenstaand emailadres verstuurd.
* = Invoer verplicht

Over welke vaccin(s) wilt u een verlies melden:
Vaccinsoort
 
 Batchnummer
 
 Verliesreden Aantal
 
 
dd-mm-jjjj
 
Om uw aanvraag te kunnen verwerken, maakt het RIVM gebruik van de diensten van Formdesk.
Met Formdesk zijn afspraken gemaakt over het verwerken van uw gegevens. Zo bepaalt het RIVM met welk doel de persoonsgegevens door Formdesk worden verwerkt
en de manier waarop dat gebeurt. Formdesk moet in alle gevallen zorgvuldig omgaan met de gegevens in het webformulier en voldoen aan de privacy wetgeving.
Voor meer informatie over hoe het RIVM persoonsgegevens verwerkt, kijk op Algemene privacyverklaring RIVM.
* = Invoer verplicht
  • Wij verzoeken u om het onbruikbare product zelf af te voeren.
 
Dit formulier gebruikt Ajax. Dit is een techniek die uw browser niet ondersteunt. U kunt het formulier helaas dan ook niet invullen.
Deze velden worden ingevuld zodra de locatiecode geselecteerd is
Selecteer de juiste locatiecode. Dit is opgebouwd uit
  • Postcodecijfers
  • Eerste 4 medeklinkers van de straatnaam
  • Cijfers
    • 00 voor de koelwagen
    • 01 voor koelkast 1
    • 02 voor koelkast 2
Maternale Kinkhoest