Bestelformulier

Bestelformulier Marig (en Rabiës vaccin indien nodig)

**Vragen op dit formulier met een * dienen volledig ingevuld te worden.**

Is er afstemming geweest tussen de GGD-arts infectieziektebestrijding en de LCI ? *

Nee

Neemt u aub contact op met de LCI (088 689 7000) of dienstdoende LCI-arts infectieziektebestrijding (buiten kantooruren, zelfde telefoonnummer, optie 1).

Formulier ingevuld door: *

Emailadres van invuller: *

Naam contactpersoon LCI (voorwacht, dienstdoende LCI-arts):

Hoeveelheid mL Berirab (MARIG):
(art.nr.: 2ml 17143) *

milliliter (ml)

Aantal verpakkingen (2 ml = 1 verpakking):

Wilt u ook Rabiësvaccin bestellen?
(art.nr. 92271) *

Nee

Hoeveel verpakkingen? *

Naam GGD: *

Adres GGD: *

Postcode: *

Plaats: *

Naam verantwoordelijke GGD-arts infectieziektenbestrijding: *

Telefoonnummer van de verantwoordelijke GGD-arts: *

Is er een ander afleveradres dan het bovenstaande adres: *

Nee

Naam van de ontvangende instelling: *

Afleveradres: *

Postcode: *

Plaats: *

Apotheekhoudend? *

Nee

Naam behandelend/verantwoordelijk arts: *

AGB-code behandelend/verantwoordelijk arts (Vektis):

Naam contactpersoon op afleveradres: *

Telefoonnummer van de contactpersoon op afleveradres: *

Aanvullende adresgegevens (route/afdeling/goederenontvangst/apotheek):

Factuuradres GGD:

Referentienummer GGD:

HP Zone nummer:

Bijzonderheden / opmerkingen:

LET OP! Nadat u op de knop 'bestelling plaatsen' drukt wordt u gevraagd om direct contact op te nemen met RIVM-SPO. Daarna wordt uw bestelling in behandeling genomen.

Binnen kantoortijden tussen 9:00 en 17:00 uur: 088 - 689 7520

Buiten kantoortijd: 088 – 689 7521 (B.g.g.: 088 – 689 7522)

Na telefonisch contact ontvangt u de order binnen circa 3 uur.

* = Invoer verplicht

* Indien het nummer van de LCI buiten kantoortijden onverhoopt geen gehoor geeft, dan bij spoed graag de dienstdoende LCI-arts Infectieziektebestrijding op laten piepen door de meldkamer via telefoonnummer 030-2199415.

het aantal ml is een veelvoud van 2ml

1 dosis per verpakking

i.v.m. deactiveren FMD

U kunt de AGB-code opzoeken in de database van Vektis.nl

Indien de gegevens niet bekend zijn, is dit niet blokkerend voor de levering.

Indien de gegevens niet bekend zijn, is dit niet blokkerend voor de levering.
De referentie komt op de factuur te staan.

Bestelformulier Marig (en Rabiës vaccin indien nodig) Vragen op dit formulier met een * dienen volledig ingevuld te worden.

Bestelformulier Marig (en Rabiës vaccin indien nodig)

**Vragen op dit formulier met een * dienen volledig ingevuld te worden.**