Report Cold Chain Incident

Locatienaam:

Postcode: *

Huisnummer (+toevoeging): *

Voornaam: *

Tussenvoegsel:

Achternaam: *

Telefoonnummer: *

E-mailadres *

Begindatum incident *

Starttijd incident *

Einddatum incident *

Eindtijd incident *

Welke vaccins zijn betrokken bij het incident? *

Comirnaty JN.1 (ouder dan 12 jaar) (grijze dop)

Comirnaty JN.1 (tussen 5 en 11 jaar) (blauwe dop)

Comirnaty JN.1 (6 maanden - 4 jaar) (gele dop)

Dosering(en) Comirnaty JN.1 (12+ jaar) - grijze dop? *

Batchnummer/Charge/Lot Comirnaty JN.1 (12+ jaar) - grijze dop *

More batchnumbers?

Dosering(en) Comirnaty JN.1 (12+ jaar) - grijze dop? *

Batchnummer/Charge/Lot Comirnaty JN.1 (12+ jaar) - grijze dop *

More batchnumbers?

Dosering(en) Comirnaty JN.1 (12+ jaar) - grijze dop? *

Batchnummer/Charge/Lot Comirnaty JN.1 (12+ jaar) - grijze dop *

Dosering(en) Comirnaty JN.1 (5 -11 jaar) - blauwe dop? *

Batchnummer/Charge/Lot Comirnaty JN.1 (5 -11 jaar) - blauwe dop *

More batchnumbers?

Dosering(en) Comirnaty JN.1 (5 -11 jaar) - blauwe dop? *

Batchnummer/Charge/Lot Comirnaty JN.1 (5 -11 jaar) - blauwe dop *

More batchnumbers?

Dosering(en) Comirnaty JN.1 (5 -11 jaar) - blauwe dop? *

Batchnummer/Charge/Lot Comirnaty JN.1 (5 -11 jaar) - blauwe dop *

Dosering(en) Comirnaty JN.1 (6 maanden - 4 jaar) - gele dop? *

Batchnummer/Charge/Lot Comirnaty JN.1 (6 maanden - 4 jaar) - gele dop *

More batchnumbers?

Dosering(en) Comirnaty JN.1 (6 maanden - 4 jaar) - gele dop? *

Batchnummer/Charge/Lot Comirnaty JN.1 (6 maanden - 4 jaar) - gele dop *

More batchnumbers?

Dosering(en) Comirnaty JN.1 (6 maanden - 4 jaar) - gele dop? *

Batchnummer/Charge/Lot Comirnaty JN.1 (6 maanden - 4 jaar) - gele dop *

Zijn de betrokken vaccins gebruikt (een of meerdere)? *

Wat was de minimum- en maximumtemperatuur
tijdens het voorval? *

Kunt u een temperatuur registratie meesturen? *

Nee

Het meesturen van een temperatuurregistratie is een voorwaarde om een goede beoordeling te kunnen uitvoeren.

Het niet meesturen van een temperatuurregistratie kan tot onnodig vaccinverlies leiden.

Temperatuurregistratie als attachment meesturen. *

Wilt u nog een bijlage toevoegen? *

Nee

Temperatuurregistratie als attachment meesturen. *

Wat is de reden dat u geen temperatuurregistratie kunt meesturen? *

Wat is de mogelijke oorzaak van het incident? *

Hebben de vaccins eerder een Cold Chain Incident meegemaakt? *

Vul hier het kenmerknummer in: *

Eventuele opmerkingen?

Bij het indienen van dit formulier wordt dit formulier automatisch verzonden naar: support.lcc@rivm.nl

* = Invoer verplicht