Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
PSIE
Toedieningsformulier Hepatitis B (HBIg / HepB-0)
Gegevens Verloskundig zorgverlener / Ziekenhuis
Naam praktijk Verloskundig zorgverlener:
AGB-code professional
E-mailadres (Zorgmail)
*
Postcode:
*
Huisnummer:
*
Plaats/locatie:
*
Ziekenhuis:
Afdeling:
Gegevens van de moeder
Naam:
*
Geboortedatum:
*
dd-mm-jjjj
Postcode:
*
BSN:
Huisnummer:
*
Woonplaats:
*
Gegevens van het kind
Geboortedatum kind:
*
dd-mm-jjjj
Geboortetijdstip kind:
*
Gegevens over de HBIg toediening
HBIg toegediend?
*
Ja
Nee
Toedieningsdatum HBIg:
*
dd-mm-jjjj
Toedieningstijdstip HBIg:
*
Reden
*
<Maak een keuze aub>
Weigering:
Overdracht van zorg, naam praktijk/ziekenhuis:
Overige reden:
Lotnummer HBIg
Dosis HBIg:
*
180 IU/ml
Anders:
Gegevens over de HepB-0 toediening
HepB0 toegediend?
*
Ja
Nee
Toedieningsdatum HepB-0:
*
dd-mm-jjjj
Toedieningstijdstip HepB-0:
*
Reden
*
<Maak een keuze aub>
Weigering:
Overdracht van zorg, naam praktijk/ziekenhuis:
Overige reden:
Lotnummer HepB-0
Dosis HepB-0:
*
HBVaxPro 10 μg/0,5 ml
Engerix B Junior 20 μg/0,5 ml
Anders:
*
=
Invoer verplicht
Bij Meerling: geboortedatum en geboortetijdstip eerste kind invullen
Bij Meerling: geboortedatum en geboortetijdstip eerste kind invullen