nieuwe_deelnemers__aanmeldformulier_SNIV

Naam (verpleeghuis) locatie:

Het verpleeghuis neemt deel aan de:

Beoogde startdatum incidentiemeting:

Deelname prevalentiemeting:

April

November

Aantal bedden:

Postadres verpleeghuis locatie:

Postcode:

Plaatsnaam:

Bezoekadres:

Postcode:

Plaatsnaam:

Apotheekgegevens:

De apotheekgegevens zijn dezelfde als hiervoor.
(U hoeft in dat geval de onderstaande vragen niet opnieuw te beantwoorden.)

Naam apotheek:

Contactpersoon apotheek:

Postcode:

Plaatsnaam:

Bezoekadres:

E-mailadres:

Telefoonnummer:

Ik bevestig hierbij de samenwerking met de SWAB en geeft hierbij toestemming voor het gebruik van de aangeleverde gegevens voor gebruik ten bate van de surveillance van antimicrobiële middelen en publicatie in NethMap.
*

Ik geef toestemming voor het beschikbaar stellen van de verzamelde aangeleverde gegevens voor wetenschappelijk onderzoek dat aansluit bij de statutaire doelstellingen van de SWAB. De zorginstelling is verantwoordelijk om bij eventuele bezwaren van patiënten tegen het beschikbaar stellen van zijn/haar gegevens voor wetenschappelijk onderzoek, deze gegevens niet te verstrekken aan SWAB, dan wel aan de verwerker.
(SWAB Data Governance voor Wetenschappelijk Onderzoek)

Ik bevestig hierbij de samenwerking met de SWAB en geeft hierbij toestemming voor het gebruik van de aangeleverde gegevens voor gebruik ten bate van de surveillance van antimicrobiële middelen en publicatie in NethMap.
*

Ik geef toestemming voor het beschikbaar stellen van de verzamelde aangeleverde gegevens voor wetenschappelijk onderzoek dat aansluit bij de statutaire doelstellingen van de SWAB. De zorginstelling is verantwoordelijk om bij eventuele bezwaren van patiënten tegen het beschikbaar stellen van zijn/haar gegevens voor wetenschappelijk onderzoek, deze gegevens niet te verstrekken aan SWAB, dan wel aan de verwerker.
(SWAB Data Governance voor Wetenschappelijk Onderzoek)

Ik bevestig hierbij de samenwerking met de SWAB en geeft hierbij toestemming voor het gebruik van de aangeleverde gegevens voor gebruik ten bate van de surveillance van antimicrobiële middelen en publicatie in NethMap.
*

Ik geef toestemming voor het beschikbaar stellen van de verzamelde aangeleverde gegevens voor wetenschappelijk onderzoek dat aansluit bij de statutaire doelstellingen van de SWAB. De zorginstelling is verantwoordelijk om bij eventuele bezwaren van patiënten tegen het beschikbaar stellen van zijn/haar gegevens voor wetenschappelijk onderzoek, deze gegevens niet te verstrekken aan SWAB, dan wel aan de verwerker.
(SWAB Data Governance voor Wetenschappelijk Onderzoek)

Ik bevestig hierbij de samenwerking met de SWAB en geeft hierbij toestemming voor het gebruik van de aangeleverde gegevens voor gebruik ten bate van de surveillance van antimicrobiële middelen en publicatie in NethMap.
*

Ik geef toestemming voor het beschikbaar stellen van de verzamelde aangeleverde gegevens voor wetenschappelijk onderzoek dat aansluit bij de statutaire doelstellingen van de SWAB. De zorginstelling is verantwoordelijk om bij eventuele bezwaren van patiënten tegen het beschikbaar stellen van zijn/haar gegevens voor wetenschappelijk onderzoek, deze gegevens niet te verstrekken aan SWAB, dan wel aan de verwerker.
(SWAB Data Governance voor Wetenschappelijk Onderzoek)

Ik bevestig hierbij de samenwerking met de SWAB en geeft hierbij toestemming voor het gebruik van de aangeleverde gegevens voor gebruik ten bate van de surveillance van antimicrobiële middelen en publicatie in NethMap.
*

Ik geef toestemming voor het beschikbaar stellen van de verzamelde aangeleverde gegevens voor wetenschappelijk onderzoek dat aansluit bij de statutaire doelstellingen van de SWAB. De zorginstelling is verantwoordelijk om bij eventuele bezwaren van patiënten tegen het beschikbaar stellen van zijn/haar gegevens voor wetenschappelijk onderzoek, deze gegevens niet te verstrekken aan SWAB, dan wel aan de verwerker.
(SWAB Data Governance voor Wetenschappelijk Onderzoek)

Ik bevestig hierbij de samenwerking met de SWAB en geeft hierbij toestemming voor het gebruik van de aangeleverde gegevens voor gebruik ten bate van de surveillance van antimicrobiële middelen en publicatie in NethMap.
*

Ik geef toestemming voor het beschikbaar stellen van de verzamelde aangeleverde gegevens voor wetenschappelijk onderzoek dat aansluit bij de statutaire doelstellingen van de SWAB. De zorginstelling is verantwoordelijk om bij eventuele bezwaren van patiënten tegen het beschikbaar stellen van zijn/haar gegevens voor wetenschappelijk onderzoek, deze gegevens niet te verstrekken aan SWAB, dan wel aan de verwerker.
(SWAB Data Governance voor Wetenschappelijk Onderzoek)

Ik bevestig hierbij de samenwerking met de SWAB en geeft hierbij toestemming voor het gebruik van de aangeleverde gegevens voor gebruik ten bate van de surveillance van antimicrobiële middelen en publicatie in NethMap.
*

Ik geef toestemming voor het beschikbaar stellen van de verzamelde aangeleverde gegevens voor wetenschappelijk onderzoek dat aansluit bij de statutaire doelstellingen van de SWAB. De zorginstelling is verantwoordelijk om bij eventuele bezwaren van patiënten tegen het beschikbaar stellen van zijn/haar gegevens voor wetenschappelijk onderzoek, deze gegevens niet te verstrekken aan SWAB, dan wel aan de verwerker.
(SWAB Data Governance voor Wetenschappelijk Onderzoek)

Ik bevestig hierbij de samenwerking met de SWAB en geeft hierbij toestemming voor het gebruik van de aangeleverde gegevens voor gebruik ten bate van de surveillance van antimicrobiële middelen en publicatie in NethMap.
*

Ik geef toestemming voor het beschikbaar stellen van de verzamelde aangeleverde gegevens voor wetenschappelijk onderzoek dat aansluit bij de statutaire doelstellingen van de SWAB. De zorginstelling is verantwoordelijk om bij eventuele bezwaren van patiënten tegen het beschikbaar stellen van zijn/haar gegevens voor wetenschappelijk onderzoek, deze gegevens niet te verstrekken aan SWAB, dan wel aan de verwerker.
(SWAB Data Governance voor Wetenschappelijk Onderzoek)

Ik bevestig hierbij de samenwerking met de SWAB en geeft hierbij toestemming voor het gebruik van de aangeleverde gegevens voor gebruik ten bate van de surveillance van antimicrobiële middelen en publicatie in NethMap.
*

Ik geef toestemming voor het beschikbaar stellen van de verzamelde aangeleverde gegevens voor wetenschappelijk onderzoek dat aansluit bij de statutaire doelstellingen van de SWAB. De zorginstelling is verantwoordelijk om bij eventuele bezwaren van patiënten tegen het beschikbaar stellen van zijn/haar gegevens voor wetenschappelijk onderzoek, deze gegevens niet te verstrekken aan SWAB, dan wel aan de verwerker.
(SWAB Data Governance voor Wetenschappelijk Onderzoek)

Beoogde startdatum handhygiëne module:

* = Invoer verplicht